Antidepressiva maakten van Jim een tikkende tijdbom (1)

Jim is een heel gewone Amerikaan die onder invloed van medicijnen tot ongekend geweld overging. Als deskundige – ik ben arts, forensisch medisch onderzoeker en onlangs in de VS gepromoveerd op de bijwerkingen van psychoactieve medicamenten – ben ik inmiddels bij deze zaak ingeschakeld.

In drie artikelen op deze misdaadsite beschrijf ik wat Jim is overkomen en wat in feite iedereen zou kunnen gebeuren. Dit is deel 1 van het schokkende verhaal over Jim.

NIEMAND ZAG ALARMERENDE SIGNALEN BIJ JIM

Hij had zulke goede voornemens en zijn vrouw de beste bedoelingen. Toch liep het allemaal anders. Desastreus zelfs.

In de aanvang van 2010 gaat het de dan 38-jarige Jim* nog erg goed. Hij is op dat moment sinds vijftien jaar onderwijzer op een school voor kinderen met leerproblemen in een achterstandswijk van een grote stad in de Verenigde Staten. Jim is zestien jaar gelukkig getrouwd. Zijn vrouw is apotheker. Samen heeft het koppel drie prachtige kinderen.

In februari dat jaar moet Jim aan een liesbreuk worden geopereerd. Een kleine ingreep, niets bijzonders. Om in de best mogelijke conditie te komen, besluit hij in januari – een maand voor de operatieve ingreep dus – te gaan breken met een ongezonde gewoonte: het pruimen van tabak.

Gedeprimeerde

Wat de Amerikaan zich niet realiseert, is dat het stoppen met het innemen van tabak niet makkelijk is. Er kunnen onttrekkingsverschijnselen optreden. Het gaat daarbij om een gedeprimeerde stemming, slapeloosheid, irritatie, boosheid, angst en bijvoorbeeld ook om rusteloosheid.

Jim besteedt daar geen aandacht aan. Hij meldt zich die dagen bij het ziekenhuis, onwetend van het feit dat dit het begin is van een neerwaartse spiraal die zijn leven volkomen aan stukken zal scheuren.

Op vrijdag 19 februari 2010 volgt de operatie aan zijn liesbreuk. Sneetje in de lies, eventuele uitpuilende delen (vetschort en darm) worden teruggeduwd, de spieren worden aan elkaar genaaid en daarna wordt de huid gesloten. Iedere eerstejaars assistent draait er zijn hand niet voor om.

Als pijnbestrijding krijgt Jim darvocet (propoxyphen en paracetamol) en celebrex voorgeschreven. Propoxyphen is een niet al te sterke opioïde. Paracetamol en celebrex zijn NSAID’s, zoiets als ibuprofen. De meest gemelde bijwerking van darvocet is zelfdoding. Tegen het einde van 2010 – veel te laat voor Jim – zal dit middel van de markt worden gehaald. Te veel doden. De bekende bijwerkingen van celebrex zijn onder meer anorexia, depressie, angst, stress en slapeloosheid.

Huisarts

Vijf dagen na de operatie gaat Jim naar de huisarts. Hij kampt met angst, depressiviteit en stress. Door alle feiten naast elkaar te zetten, is het niet al te moeilijk een mogelijk verband te zien tussen Jims klachten en medicijnen. De huisarts overweegt dat verband echter niet. De arts adviseert psychiatrische evaluatie.

Daar laat deze medicus het niet bij. De huisarts schrijft Jim ook medicijnen voor: cymbalta, een antidepressivum behorend tot de zogeheten Selectieve Serotonine Re-uptake Inhibitors (SSRI) en xanax, een benzodiazepine, net als valium. Daarmee bezegelt de dokter Jims lot.

De volgende dag sleept de vader van Jim zijn zoon mee naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis. Er wordt genoteerd dat Jim overtuigd is van het idee dat hij kanker heeft. Hij is depressief, angstig en ijsbeert door de kamer. Ook dat is een rode vlag die zowel de eerstehulparts als de dienstdoende psychiater missen.

Getest

Dan gebeurt er iets interessants. De artsen denken aan drugsgebruik. Er volgen tests op Jims urine op amfetamines, barbituraten, cocaïne, opiaten en benzodiazepines. Geen van die stoffen wordt aangetroffen. De artsen denken dus dat Jims gedrag veroorzaakt kan zijn door de psychoactieve stoffen waarop zij zijn urine laten onderzoeken. Maar de medici verzuimen in hun overweging mee te nemen dat het de psychoactieve medicatie kan zijn die Jim de afgelopen dagen is voorgeschreven. Dit ondanks het gegeven dat zij ervan op de hoogte horen te zijn dat de bijsluiter van de aan Jim voorgeschreven medicijnen expliciet voor allerlei bijwerkingen waarschuwt.

De Amerikaan wordt vervolgens simpelweg gediagnosticeerd met een ‘major depressive disorder’ en wordt enkele dagen erna opgenomen. Als hij later weer wordt ontslagen, krijgt Jim een hogere dosis cymbalta voorgeschreven, met daarnaast clonidine. De xanax wordt gestopt, voor de nacht krijgt Jim trazodon.

Bij een controle, een maand later, is Jims toestand iets verbeterd. De clonidine heeft hij nauwelijks ingenomen, net zomin als de trazodon. Op volgende controleafspraken komt hij niet meer opdagen. Maandag 26 juli 2010 wordt Jim formeel ontslagen. In zijn medisch dossier is opgetekend dat ‘patiënt zich niet aan de voorgeschreven medicatie houdt en dat Jim lijkt te denken dat de darvocet en de andere medicatie daar wellicht mee te maken heeft’.  

Misgegaan

Wat is hier nu precies gebeurd en waar is het misgegaan?

Ten eerste is er geen goede anamnese afgenomen door de arts voordat Jim de operatie onderging. Het is goed gebruik om daarbij ook te vragen naar alcohol- en tabaksgebruik. Als de arts had doorgevraagd, dan was hij er wellicht achter gekomen dat Jim recentelijk was gestopt met tabak pruimen. Dan nog blijft het de vraag of de arts zich gerealiseerd had wat de gevolgen daarvan kunnen zijn.

Verder is geen van de behandelaren zich klaarblijkelijk bewust geweest van de mogelijke bijwerkingen van de medicijnen die zij aan Jim hebben voorgeschreven. Het blijkt dat de meeste artsen een relatie tussen klachten van patiënten en medicatie ontkennen, ook al staat een bepaalde bijwerking duidelijk in de bijsluiter vermeld.

In deze zaak luisterden de behandelaren bovendien niet naar hun patiënt. Als medicijnen geacht worden patiënten beter te maken, waarom zou iemand daar dan mee stoppen? Blijkbaar wegen de nadelen dan niet op tegen de voordelen. Waarom zou een arts beter weten hoe een patiënt zich voelt dan de patiënt zelf?

Acathisie

Last but not least herkenden de behandelaren de meest gevreesde bijwerking van psychoactieve medicatie niet: de zogeheten acathisie. Dat is een innerlijke, onverdraaglijke onrust die ertoe leidt dat mensen voortdurend moeten bewegen. Dat kan gepaard gaan met een afschuwelijk gevoel van naderend onheil, met vreemde, bizarre en overweldigende wanen en ook met hallucinaties. Het kan mensen ertoe aanzetten zelfmoord te plegen of anderen geweld aan te doen. Het ijsberen van Jim en de overtuiging dat hij kanker had nadat cymbalta aan zijn medicatie was toegevoegd, is kenmerkend voor de ontwikkeling van acathisie.

Toen Jim zich aan medische behandeling had onttrokken en was gestopt met het slikken van zijn medicijnen, knapte hij op. Deze cyclus van ‘challenge’, de uitdaging waaraan aan het lichaam wordt blootgesteld na toediening van medicatie, en zogeheten ‘de-challenge’, wanneer de medicatie wordt gestopt, wordt binnen de wetenschappelijke wereld gezien als sterk bewijs voor een causaal verband. Als iemand dus op een challenge symptomen vertoont die verdwijnen bij een de-challenge, dan duidt dat erop dat de medicatie de symptomen heeft veroorzaakt.

Verkeerd

De problemen van Jim begonnen toen hij op de pijnstilling na de operatie symptomen kreeg die waarschijnlijk bovenop de onttrekkingsverschijnselen van de tabak kwamen en die verkeerd werden geïnterpreteerd. Vervolgens werd gereageerd met het toedienen van nóg meer medicijnen, daarna met het acuut stoppen van medicijnen en daarna weer met het toevoegen van andere medicijnen. Met als eindresultaat: nog meer psychische symptomen. Na het stoppen was er een spectaculaire verbetering, met herstel naar een situatie zoals die was voor de tijd dat medicatie werd gebruikt. Een logisch verhaal dat iedereen toch zou moeten overtuigen van een oorzakelijk verband.

Laten we nu eens kijken naar de DSM; de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’, een uitgave van de American Psychiatric Association, de APA.

In de jaren vijftig van de vorige eeuw zag dit werk het licht als een negentien pagina’s tellend ringbandje. Inmiddels is het uitgegroeid tot een monsterlijk lijvig werk van meer dan negenhonderd bladzijden. Een boekwerk waarin iedereen die iemand een psychiatrische stoornis wil toedichten wel iets van zijn of haar gading kan vinden.

Raadsel

De DSM mag echter niet gebruikt worden om een diagnose te stellen. Het is, als we de APA mogen geloven, een ‘classificatiesysteem’. In de ruim negenhonderd pagina’s is niet één berekening – statistisch of anderszins – te ontdekken. Het raadsel waarom het werk dan de DSM heet, is tot op de dag van vandaag niet opgelost.

Wat wel duidelijk is, is dat aan de vijfde editie en afhankelijk van de stoornis, tussen de 75 en 100% van de werkgroepleden banden hadden met de farmaceutische industrie. Het was dus van belang de symptomen zo onder woorden te brengen, dat bij de behandeling medicijnen een prominente rol toebedeeld krijgen. Gelukkig is er inmiddels ook binnen de psychiatrie de nodige kritiek op deze bijbel.

Voorbehoud

De DSM maakt echter één voorbehoud dat ik van harte ondersteun: ‘The conduct disorder has not been developed as a direct physiological result of a substance (for example, drugs or medication) or a medical condition’. Anders gezegd: als gedragingen kunnen zijn veroorzaakt als gevolg van het innemen van medicatie of drugs of door een lichamelijke ziekte, dan mag het gedrag niet gezien worden als een psychiatrische ziekte.

Dat vereist wel dat behandelaren de mogelijkheid van een lichamelijke oorzaak overwegen. In de praktijk maak ik dat zelden mee, en in Jim’s geval is dit zeker niet meegewogen. Met als gevolg dat Jim is opgezadeld met een psychiatrische diagnose en psychiatrische voorgeschiedenis die uiteindelijk zijn leven en dat van zijn familie zal verwoesten.

*Lees op deze site ook het tweede deel van Selma’s artikelenreeks over de bizarre zaak van Jim. Vier jaar later belandt de Amerikaan in dezelfde rollercoaster. Niemand onderkent de alarmerende signalen, de ooit zo succesvolle docent glijdt steeds verder af. Dan grijpt hij naar een mes.

*Op verzoek van Jim is zijn naam gefingeerd.