Jim is een heel gewone Amerikaan die onder invloed van medicijnen tot ongekend geweld overging. Als deskundige – ik ben arts, forensisch medisch onderzoeker en onlangs in de VS gepromoveerd op de bijwerkingen van psychoactieve medicamenten – ben ik inmiddels bij deze zaak ingeschakeld.
In drie artikelen op deze misdaadsite beschrijf ik wat Jim is overkomen en wat in feite iedereen zou kunnen gebeuren. Dit is deel 2 van het schokkende verhaal over Jim.
JIM SLAAT TOE MAAR WEET NIET WAAROM
Na alle problemen in 2010, functioneert Jim* vier jaar lang op zijn oude niveau. Hij pruimt tabak, zoals hij al eerder deed. Het is januari 2014 wanneer Jim opnieuw goede voornemens koestert. Hij besluit weer te stoppen met de pruimtabak want hij wil gezond gaan leven.
De oplettende lezer ziet de bui al hangen. Jim krijgt net als vorige keer onttrekkingsverschijnselen, raakt angstig en depressief en kan niet meer slapen.
Hij gaat naar dezelfde huisarts die – hoe kan het anders – zoals in 2010 een ‘depressie’ diagnosticeert. De arts schrijft weer cymbalta voor, om de dosis na een week te verdubbelen – dit middel heeft Jim immers vier jaar daarvoor ook gehad. Verder verwijst hij Jim naar een psycholoog. Omdat de situatie maar niet verbetert (wat gek, de medicatie – een antidepressivum – moet Jim immers beter maken), stopt de huisarts eind februari 2014 acuut met de cymbalta en schrijft dan trazodone voor. ‘Want dat heeft vorige keer ook zo goed geholpen’.
Psycholoog
De psycholoog maakt in zijn status een aantekening dat Jim ongeveer drie weken eerder na 23 jaar is gestopt met de pruimtabak. Hij doet daar echter niets mee in relatie tot Jims angst- en depressieklachten. Jims conditie verslechtert ondanks de medicatie en psychologische begeleiding aldoor verder. Op de trazodone slaapt hij weliswaar beter, maar nu wordt hij geplaagd door afschuwelijke nachtmerries. Dat is een bekende bijwerking van trazodone.
Op woensdag 12 maart 2014 brengen zijn vader en een oom hem naar het ziekenhuis. De Amerikaan heeft ook nog zelfmoordneigingen ontwikkeld en zijn familie is ernstig ongerust. Zijn echtgenote, apotheker, dringt er bij Jim op aan dat hij echt zijn medicijnen moet nemen, want het kan volgens haar een tijdje duren voor deze middelen gaan werken. Hoewel Jim en zijn vrouw altijd een nauwe en warme band hebben gehad, duldt ze hem niet meer in huis vanwege zijn bizarre gedrag. Jim trekt – tijdelijk, is dan het idee – bij zijn ouders in.
In het ziekenhuis gaat men naarstig op zoek naar de reden van zijn achteruitgang. Het zal wel komen omdat zijn vrouw bij hem is weggegaan, omdat zijn drie kinderen te veel aandacht vragen of omdat zijn werk zo zwaar is.
Tevredenheid
Dat alles snijdt echter geen hout. Er zijn geen huwelijksproblemen, Jim verricht zijn werk als leraar voor kinderen met leermoeilijkheden al bijna twintig jaar tot ieders volle tevredenheid en met zijn drie kinderen is alles goed. Omdat zijn sociale leven geen aanknopingspunten biedt, nemen de behandelaars hun toevlucht tot de diagnose van de zogeheten ‘recidiverende depressie’. Jim heeft immers een voorgeschiedenis, is het idee daarbij.
Een andere, meer voor de hand liggende reden, overwegen de artsen echter niet. Zes weken eerder is Jim begonnen met antidepressiva. Op de bijsluiter staat een zogenaamde ‘black boxwaarschuwing’. Die waarschuwing maakt deel uit van een traject; het is de laatste stap voordat een medicijn uit de handel wordt genomen.
De waarschuwingstekst luidt: ‘Alle patiënten die met antidepressiva worden behandeld, om welke reden dan ook, moeten nauwkeurig worden gevolgd. Dit met het oog op verergering van de klachten, zelfmoordgedachten en ongewone veranderingen in gedrag, met name gedurende de eerste paar maanden van een behandeling met medicatie, of gedurende veranderingen in de dosering, zowel bij verhoging als bij verlaging van de dosis’.
Toenemen
Vertaald naar de situatie van Jim: hij stopt met zijn pruimtabak, krijgt onttrekkingsverschijnselen in de vorm van angst, depressiviteit en slaapproblemen, en wordt dan behandeld met medicijnen die zijn klachten juist verder doen toenemen.
Dan begint een cyclus van gebeurtenissen die zich elke keer herhaalt. De cymbalta wordt acuut gestopt na eerst te zijn verdubbeld, wat volgens de bijsluiter niet mag wegens de kans op onttrekkingsverschijnselen. Daarna wordt gestart met trazodone, wat weer bijwerkingen gaat geven omdat hij er net mee is begonnen. Jim knapt (uiteraard) niet op, dus wordt de dosis trazodone op zijn beurt verdubbeld.
De bijsluiter heeft nog een andere black boxwaarschuwing: zorgverleners en familie moeten worden gewaarschuwd voor het optreden van zelfmoordgedachten en -gedragingen, opwinding, irritatie en gedragsveranderingen. In zulke gevallen dienen zij direct contact op te nemen met de behandelaar.
Onheil
Deze waarschuwingen zijn niet uitgegaan naar Jims familie. Hoewel hij bij zijn ouders logeert, houden zij hem niet voortdurend in het oog. Als zij gewaarschuwd waren geweest, zoals aangegeven in de bijsluiter, dan had zijn familie het naderende onheil wellicht kunnen afwenden. Het mocht niet zo zijn…
Op vrijdag 14 maart 2014 belt de vader van Jim met de psycholoog met wie een afspraak voor maandag staat geboekt. De vader wil dat Jim opgenomen wordt, hij maakt zich ernstig zorgen. De psycholoog praat dan met Jim en zegt dat opname kan worden geregeld “als het echt noodzakelijk wordt”. Dat is het nu nog niet, volgens deze gedragskundige.
Gedurende het daaropvolgende weekend, vier dagen nadat de trazodon is verdubbeld, verslechtert de toestand van Jim verder. Hij ijsbeert door het huis, roept en schreeuwt en bijt tot bloedens toe op zijn lip, waarbij zijn overhemd onder het bloed komt te zitten.
Wanen
Hij heeft bovendien wanen en is geobsedeerd door de datum van 10 februari, Jim is ervan overtuigd dat dáár de oorzaak van zijn problemen ligt. Op die dag had hij een evaluatiegesprek op zijn werk, maar heeft hij zich ziekgemeld.
Dan, van het ene op het andere moment, verandert zijn gedrag. Hij trekt een schoon overhemd aan en verzet de afspraak voor zijn evaluatiegesprek. Hij kondigt aan daarmee te zijn genezen.
Jim heeft alle symptomen van een zich ontwikkelende staat van acathisie met opwinding en manie, een combinatie die sterk geassocieerd is met geweld.
Op maandagochtend 17 maart 2014, zonder dat iemand het in de gaten heeft, pakt Jim een mes, verlaat het huis, gaat naar zijn eigen woning en steek daar meer dan dertig keer op zijn echtgenote in. Zijn vader, oud-politieman, gaat hem achterna en vecht tien minuten met Jim voordat hij 911 kan bellen. Al die tijd heeft Jim een uitdrukkingsloos gelaat, waarin geen enkele emotie valt te ontdekken. Met gillende sirenes wordt zijn echtgenote naar het ziekenhuis gereden, Jim wordt geboeid, gearresteerd en afgevoerd naar het politiebureau. Zijn vrouw in levensgevaar, zijn huwelijk aan gruzelementen, zijn leven een zwart gat.
Overleeft
De echtgenote van Jim overleeft gelukkig de aanslag. De schuldvraag is geen issue hier, dat vindt ook Jims advocaat die zijn voorschotbetaling zo snel mogelijk omgezet wil zien naar een definitieve rekening. Hij adviseert Jim een zogeheten ‘plea deal’ te nemen.
In dat geval bekent Jim schuld voor strafvermindering (hij kijkt tegen tientallen jaren gevangenis aan) en blijft hem een rechtszaak bespaard. Als Jim niet onmiddellijk besluit, voert de advocaat de druk op en dreigt zich terug te trekken, een immorele actie die zeker niet in het belang is van zijn cliënt. Jim buigt voor dit verbale geweld en krijgt achttien jaar gevangenisstraf opgelegd.
Gezien Jims psychische conditie op dat moment, is hij helemaal niet in staat om een weloverwogen beslissing te nemen. Zijn toestand van acathisie wordt niet herkend en de dokters in de gevangenis ontwikkelen de tunnelvisie die ook Jims huisarts in de greep hield.
Geen wonder
Hij wordt gediagnosticeerd met, hoe kan het anders, ‘een recidiverende, zware depressieve stoornis, zònder psychotische kenmerken en gegeneraliseerde angststoornis’. Geen wonder, als je net je vrouw en de moeder van je drie kinderen bijna hebt vermoord. Depressie en angst lijken me dan een redelijk normale reactie. Waarom wordt daar een psychiatrische afwijking van gemaakt? Als Jim nu fluitend had rondgelopen, had men zich terecht kun afvragen of hij wel normaal is. Maar dat is bepaald niet het geval.
Dan begint een eindeloze, tot op de dag van vandaag voortdurende rollercoaster van medicatie erbij, medicatie omhoog, medicatie omlaag, medicatie eraf. Zonder enige essentiële verbetering van Jims psychische toestand.
De trazodon wordt acuut, zonder afbouwen, gestopt en vervangen door remeron, een ander antidepressivum. Zeven dagen later, twee weken na de aanval op zijn echtgenote, verslechtert Jim verder. Nu wordt hij wel psychotisch. Dus krijgt hij antipsychotica, die al net zo weinig helpen als de antidepressiva en die hem nog verder doen afglijden. De diagnose wordt zonder problemen aangepast naar ‘recidiverende, zware depressieve stoornis, mét psychotische kenmerken en gegeneraliseerde angststoornis’.
Niemand
Niemand die zich afvraagt waar die plotselinge depressie vandaan komt, niemand die zich de vraag stelt waarom die agressie zich eigenlijk voordeed. Mensen met depressies zijn over het algemeen helemaal niet gewelddadig. Maar Jim heeft zijn vrouw neergestoken, dus hij moet wel gek zijn, lijkt een beetje de gedachtegang. En voor elke psychiatrische stoornis is er wel een medicijn, dus gaan alle remmen los, inclusief het toedienen van experimentele medicatie die bestemd is voor de behandeling van schizofrenie, een ziekte waaraan Jim zeker niet lijdt.
Bizar is de reden die in het medisch dossier wordt aangevoerd om met experimentele medicatie te beginnen: ‘Ernstige acathisie op risperdal en zyprexa’, staat er.
Zo’n aantekening roept vragen op: waarom ontwikkelt Jim acathisie? Waarom zou acathisie alleen optreden bij deze twee middelen en niet bij andere medicijnen die Jim inmiddels gehad heeft? Is deze dokter zich wel bewust van de relatie tussen acathisie en geweld? Vervolgens combineert deze arts het experimentele middel met een antidepressivum waar Jim al bijwerkingen op heeft ontwikkeld.
Stoppen
Tien dagen later gaat het iets beter met Jim. Hij wil echter stoppen met het experimentele middel omdat dat hem een abnormaal gevoel geeft en ook voortdurende duizeligheid veroorzaakt. De vooruitgang is echter waarschijnlijk te danken aan het stoppen met twee medicijnen tegen psychose en een middel tegen de bijwerkingen die deze medicijnen veroorzaken en niet aan het innemen van het experimentele middel.
De dokter neemt dan een verstandig besluit, hij wil stoppen met álle medicatie. Alleen doet hij dat niet, de arts continueert het antidepressivum. Jim blijft slaapproblemen houden en dus verhoogt de dokter het antidepressivum.
De volgende dag is Jims angst weer fors toegenomen. Hij begint dan medicatie te weigeren, hij wordt er alleen maar beroerder van. De behandelaren weten hem over te halen medicatie tegen de angst toe te voegen. Niemand die eraan denkt dat de angst wellicht is toegenomen door verhoging van het antidepressivum; verergering van de klachten bij dosisaanpassing is immers een bekende bijwerking.
Zelfmoord
Vijf dagen na de toevoeging van het middel tegen angst loopt het compleet uit de hand. Jim wil dood. Hij wil zelfmoord plegen of iemand moet hem doden. Hij is geagiteerd, beent voortdurend heen en weer in zijn cel en is extreem angstig. Je zou toch denken dat er ergens een lampje gaat branden; zou dit wellicht acathisie, een bijwerking van medicatie kunnen zijn?
Er gaat inderdaad een lampje branden, maar niet het juiste. In de medische status wordt opgetekend: ‘Gaat niet beter op dosisophoging, het lijkt eigenlijk wel slechter. Waarschijnlijk heeft hij ernstige last van obstipatie, wat een bijwerking van mirtazapine is’. Als het niet zo triest zou zijn, zou je erom kunnen lachen.
Men blijft echter proberen met andere en met meer medicatie de problemen – te vergeefs – op te lossen. Eind mei 2014 doet de behandelend arts de volgende ontdekking: ‘Onthulde een grote verandering voorafgaand aan toename van depressie, gestopt met nicotine. Kauwde al 25 jaar tabak, het was na het stoppen in januari dat zijn stemming zo naar beneden ging’. De dokter blijkt echter niet in staat de relevantie van deze openbaring te zien; de basis van het ontstaan van de zogenaamde psychiatrische stoornissen.
Inrichting
Jims toestand blijft teruglopen. De behandeld arts noteert dat zijn situatie aldoor minder wordt en dat Jim aangeeft dat hij medicatie niet kan verdragen. De meeste middelen maken zijn symptomen erger. Tegen half juni 2014 is Jim niet meer te handhaven in de gevangenis en wordt hij overgeplaatst naar een maximaal bewaakte, psychiatrisch inrichting.
Daar wordt hij na een week als volgt beoordeeld:
‘Duidelijk minder opgewonden vandaag en vertoont vele tekenen van verbeterde stemming, verbeterde slaap, eetlust, minder ijsberen, psychotische symptomen verdwijnen. Patiënt is duidelijk verbeterd. De oorzaak van deze verbetering is niet duidelijk. De verandering van medicatie – het stoppen met mirtazapine en alle andere medicatie – kan hebben geleid tot deze verheugende verandering van symptomen. De opname in deze inrichting kan ook behulpzaam zijn geweest in de afname van de ernst van de wijze van presentatie, doordat patiënt zich begon te realiseren wat de consequenties zijn van het op deze wijze presenteren. Onze evaluatie lijkt erop te wijzen dat er een grote component in zijn persoonlijkheid is die leidt tot zijn extreme gedrag. De psychotische symptomen blijven met deze evaluatie onverklaard’.
Inconsequentie
Deze artsen zien Jim als slechts lichtelijk gestoord, zonder bewijs voor ernstige psychotische depressie. Er mag hier toch van een zekere inconsequentie worden gesproken. Deze dokter erkent dat het stoppen van ‘mirtazapine en alle andere medicatie’ een belangrijke rol heeft gespeeld, maar hij vindt toch eigenlijk ook wel dat Jim zelf verantwoordelijk is voor zijn gedrag. Al hoewel hij dat weer niet kan rijmen met het ‘verdampen’ (de arts gebruikt de term ‘evaporate’) van de psychotische symptomen.
In plaats van verder uit te zoeken hoe het een en ander nu werkelijk in elkaar zit en met een evaluatie zonder losse eindjes te komen, wordt Jim terug ontslagen naar de gevangenis met een recept voor zoloft, een antidepressivum van de SSRI-klasse.
Beleid
Met dit beleid zetten de behandelaren het volgende in gang:
-Verdere onderbouwing van het bewijs van de medicatie als oorzaak van Jims symptomen, want er is opnieuw er sprake van challenge en de-challenge. De maanden dat hij in deze inrichting zat, zijn de enige waarbij Jim opmerkelijk verbeterde nadat alle medicatie is gestopt.
-De uitlating dat er een grote component van Jims persoonlijkheid meespeelt, is de dolkstoot die de inleiding vormt voor de totale vernietiging van de persoonlijkheid van Jim.
-Door hem zoloft voor te schrijven, bezegelen de behandelaren Jims lot; opnieuw een neerwaartse spiraal met het veroorzaken van hersenschade als eindresultaat.
*Lees op deze site ook het derde en laatste deel van Selma’s artikelenreeks over de bizarre zaak van Jim. Het blijft verder bergafwaarts gaan met de Amerikaan, terwijl hij wordt vermorzeld door het systeem. Selma wordt ingeschakeld om onderzoek te doen en komt tot verbijsterende conclusies.
*Op verzoek van Jim is zijn naam gefingeerd.